Toestemming 16 en 17 jaar

U kunt deze pagina uitprinten, invullen en meenemen.

Hierbij geef ik mijn zoon/dochter toestemming om aan de autorodeo in Dedemsvaart deel te nemen.

Naam ouder/verzorger:…………………………………………………………………..

Straat+postcode:…………………………………………………………………………….

Geb.datum:……………………………………………………………………………………..

Plaats:……………………………………………………………………………………………..

Tel.no.:……………………………………………………………………………………………….

Handtekening:……………………………………………

Naam deelnemer:……………………………………………………………………………….

Straat+postcode:………………………………………………………………………………..

Geb.datum:………………………………………………………………………………………..

Plaats:…………………………………………………………………………………………………

Tel.no:………………………………………………………………………………………………….